Ordination - hjemmefødsel

Jordemødre i Region Midtjylland, kan bestille hjemmefødselskuffert ved at udfylde og sende nedenstående formular.

Bestillingen behandles indenfor normal åbningstid.

Bemærk at bestillingen først er gyldig, når den er blevet bekræftet af VitalAire.

Bestillingsformular

Felter markeret med * skal udfyldes

Udstyr

Fødselskuffert inkl. sug

Levering

Terminsdato:

Levering før d:

Afhentning

Fødselskuffert er klar til afhentning

Ilten er brugt

Suget er brugt

Forbrugt tilbehør:

Kommentarer

Patientdata

Navn:	*
CPR-nr:	*
Adresse:	*
Postnr. og by:	*
Telefon:		Evt. mobil:
Ordinerende jordemoder/læge
Jordemoder/læge:	*
Kontaktperson:	*
Afdeling:
Betalende sygehus:	*
E-mail til bekræftigelse:	*
Telefon:	*

Er du menneske? 4+4= *

mele

AIR LIQUIDE DANMARK A/S / VitalAire • Høje Taastrup Vej 42 • 2630 Taastrup • Telefon 44 92 35 44 • Telefax 44 92 72 07 • E-mail kontakt@vitalaire.dk