|
|
|
| Patient: |
|
Hjemmeadresse Midlertidig adresse |
|
Navn:* |
CPR-nr:* |
|
Adresse:* |
Postnr. og by:* |
|
Telefon:* |
Pårørende telefon: Navn: |
|
|
|
| Dosering: |
Ilt-dosering:* |
I/min. Timer pr. døgn. |
|
|
|
|
|
|
| Udlevering: |
Dato.* |
Nummer: * |
|
|
  |
|
|
|
| Opfølgning: |
Efter ca.* |
Saturation i hvile skal værer: * for seponering |
|
|
 |
|
Kontakt* |
Ordinerendeafd. |
|
|
Til en anden afdeling Tlf. nr: |
|
|
|
|
|
|
| Ordineret: |
Sygehus: |
*
|
|
Ordineret af:* |
|
|
Bestiller:* |
Tlf. nr:* |
|
Afdeling:* |
E-mail |
