top
Print side  Tilføj til favoriter  E-mail side 

NY PATIENT Region Midtjylland AIRVO

Felter makeret med * skal udfyldes   -   Bestil senest kl. 12:00 på hverdag - for levering samme dag 

Patient:  Navn:*             CPR-nr:
Folkereg.adr.:*   Postnr. og by:
Telefon:*  Pårørende telefon:  Navn: 
Dosering: tørilt-dos.:*  I/min.  Timer pr. døgn.   (i aktivitet:  l/min.) 
Kommentarer:
Indikation: Valg: *
Andet:
Udstyr:      Valg: *
 Andet beskriv:
High-Flow: AIRVO dos.:* Ilt flow: I/min.     Total flow: I/min.  Tid:  t/døgn
Optiflow:           Temperatur  
Betaling:  Betalende afdelings EAN-nummer:
Oplæring:
Levering:  Hjemmeadresse               Midlertidig adresse                   
Dato:           
 Midlertidig adr.:           Postnr. og by: 
Pårørende på adresse         Patient er på adressen         Skal VitalAire kontakte pårørende 
Kontaktperson:   Telefon nr.: 
Ordineret: Sygehus:
Ordineret af:*
Bestiller:*   Tlf. nr:
Afdeling:*      E-mail 
Kommentarer:
Udskriv/send:
Udskriv formularen "Send til VitalAire"
    og  





 
AIR LIQUIDE DANMARK A/S / VitalAire  • Høje Taastrup Vej 42 • 2630 Taastrup • Telefon 44 92 35 44 • Telefax 44 92 72 07 • E-mail kontakt@vitalaire.dk
Vi passer godt på dine personelige oplysninger
Copyright © VitalAire - All Rights Reserved.

webpage.io Content Management System.