|
|
|
| Patient: |
Navn:* |
CPR-nr:* |
|
Folkereg.adr.:* |
Postnr. og by:* |
|
Telefon:* |
Pårørende telefon: Navn: |
|
|
|
| Dosering: |
Ilt-dosering:* |
I/min. Timer pr. døgn. (i aktivitet: l/min.) |
|
Kommentarer: |
|
|
|
|
| Indikation: |
Valg: |
* |
|
Andet: |
|
|
|
|
| Udstyr: |
Valg: |
* |
|
Andet beskriv: |
|
|
|
|
| Varme- fugter: |
MR850: |
Optiflow: |
|
|
|
|
Betaling: |
Betalende afdelings EAN-nummer:* |
|
Oplæring: |
|
|
|
|
| Levering: |
|
Hjemmeadresse Midlertidig adresse |
|
Dato. |
|
|
Midlertidig adr.: |
Postnr. og by: |
|
|
Pårørende på adresse Patient er på adressen Skal VitalAire kontakte pårørende |
|
Kontaktperson: |
Telefon nr.: |
|
|
|
| Ordineret: |
Sygehus: |
*
|
|
Ordineret af:* |
|
|
Bestiller:* |
Tlf. nr:* |
|
Afdeling:* |
E-mail |
|
Kommentarer: |
|
