Ordination - anden terapi

Felter markeret med * skal udfyldes

Sug

Kontinuerligt sug

Transportabelt sug

Sugekateter:

CH08

CH10

CH12

CH14

CH16

Engangssugeglas mod merpris

Nej

Medicinforstøver

Nebulizer

HighFlow fugter - varmt vand (angiv luft-flow og ilt-flow eller luft-flow og ilt-pct)

AirVo

Luft-flow l/min

Ilt-flow l/min

Ilt-pct. %

Hvem er kontaktperson på afdelingen vedr. AirVo-behandling?

Navn:

Telefon:

Udskrivelse

Udskrives d.

Hvem er i hjemmet til at modtage udstyr og instruktion?

Navn:

Telefon:

Evt. kommentarer:

Patientdata

Navn:

CPR-nr:

Evt. plejehjem:

Adresse:

Telefon:

Postnr. og by:

Mobil:

Ordinerende læge

Læge:

Bestiller:

SH-afdelingskode:

Afdeling:

Ydernummer:

Telefon:

Autorisations-ID:

Betalende sygehus:

EAN-nummer:

E-mail:

Til fremsendes af bekræftigelse på modtagelse af ordination.
Oplys f.eks. e-mail til afdelingens sekretær.

AIR LIQUIDE DANMARK A/S / VitalAire • Høje Taastrup Vej 42 • 2630 Taastrup • Telefon 44 92 35 44 • Telefax 44 92 72 07 • E-mail kontakt@vitalaire.dk

Vi passer godt på dine personelige oplysninger