top
Print side  Tilføj til favoriter  E-mail side 

Ny Patient - Horton RM

Felter makerert med * skal udfyldes   -   Bestil senest kl. 12:00 på hverdag - for levering samme dag 

Patient:  Navn:*             CPR-nr:
Folkereg.adr.:*   Postnr. og by:
Telefon:*  Pårørende telefon:  Navn: 
Dosering: Ilt-dosering:*  I/min.  Inhalationperiode minutter.
Kommentarer:
Indikation: Valg:  
Andet:
Udstyr:      Valg:
Levering:  Hjemmeadresse               Midlertidig adresse                   
Dato.          
 Midlertidig adr.:           Postnr. og by: 
Pårørende på adresse         Patient er på adressen         Skal VitalAire kontakte pårørende 
Kontaktperson:   Telefon nr.: 
Ordineret: Sygehus: *
Ordineret af:*
Bestiller:*   Tlf. nr:
Afdeling:*      E-mail 
Kommentarer:
 
  
AIR LIQUIDE DANMARK A/S / VitalAire  • Høje Taastrup Vej 42 • 2630 Taastrup • Telefon 44 92 35 44 • Telefax 44 92 72 07 • E-mail kontakt@vitalaire.dk
Vi passer godt på dine personelige oplysninger
Copyright © VitalAire - All Rights Reserved.

webpage.io Content Management System.